Doporučený postup pro řešení POP

Doporučený postup pro diagnostiku sestupu (prolapsu) pánevních orgánů ženy

Urogynekologická společnost ČR
Sekce urogynekologie ČGPS ČLS JEP

Pracovní skupina: L. Krofta, M. Mašata, J. Zmrhal
Oponenti: Výbor urogynekologické společnosti ČR, výbor Sekce urogynekologie ČGPS ČLS JEP
Schváleno Výborem urogynekologické společnosti ČR a výborem Sekce urogynekologie ČGPS dne 17.6.2016

Vymezení a definice
Prolaps pánevních orgánů u ženy je definován sestupem minimálně jedné pánevní struktury minimálně II. stupně hodnocené dle ICS POP-Q systému
Doporučený postup představuje základní nepodkročitelné minimum v diagnostice prolapsu pánevních orgánů ženy, nikoli všeobjímající soupis možných výběrově aplikovatelných postupů. Diagnostiku provádí lékař disponující specializovanou způsobilostí v oboru „gynekologie-porodnictví“ anebo „urologie“.
Diagnostický postup

Anamnéza
Před samotným zaměřením pozornosti na urogenitální trakt je nezbytnou součástí diagnostiky sestupu pánevních orgánů odběr běžné anamnézy se zaměřením na hledání spojitosti prolapsu a možných onemocnění mimo urogenitální trakt. Nedílnou součástí je podrobná anamnéza gynekologická:
Základem diagnostiky sestupu pánevních orgánů ženy je pohovor s pacientkou zaměřený na subjektivní obtíže asociované s nynějším onemocněním. Pro vysokou asociaci descensu s inkontinencí je nutné věnovat zvýšenou pozornost případnému výskytu „symptomů dolních močových cest – LUTS“. Rozhovor může být doplněn některou formou dotazníku. Pro rozbor subjektivních obtíží pacientky může být použita série cílených dotazů: 

- tlakové obtíže či bolesti v oblasti malé pánve
- změny v souvislosti s porodem a graviditou
- změny v souvislosti s případných chirurgickým výkonem, který dotyčná v mínulosti mohla podstoupit, nejedná se pouze o rekonstrukční výkon (plastiky, mesh), ale i ablační výkony (hysterektomie)
- vztah mezi funkcí rodidel a jejich stavem

- Hodnocení symptomů:   - hodnocení míry výhřezu orgánu
                                                  - bolesti v oblasti bederní a křížové (elongace  SUL)
                                                  - pelvipathie (elongace peritonea sestupujícího org.)

- LUTS: OAB symptomy 20-50% u POP pacientů
                  BOO symptomy
                  Inkontinence moči
                 (40% žen s klinicky manifestním defektem PK vykazují abnormální parametry   
                   uretrální funkce   OSI)

- Sexuální dysfunkce: dyspareunie
                                           pokles libida
                                           suchost sliznic
                                           inkontinence moči
                                           inkontinence stolice
                                           pocit poševní volnosti
                                           anorgasmie


Fyzikální vyšetření
Fyzikální vyšetření může být doplněno klinickými testy (stress test, test, test vážení vložky - PWT atp.) a ultrazvukovým vyšetřením.
Fyzikální vyšetření zahrnuje:
a) zhodnocení stavu zevního genitálu a perinea včetně orientační vyšetření kožního čití a
    vybavení ano-genitálního reflexu

b) vyšetření gynekologické včetně vyšetření v poševních zrcadlech a bimanuální palpační vyšetření s cílem vyloučit jiné patologie se zvláštním zaměřením na sestup pánevních orgánů. Součástí je palpační vyšetření m. levator ani se zaměření na hodnocení přítomností avulzního poranění. Stupeň volní kontrakce je hodnocena pomocí Oxford skóre. Je vhodné zařadit vyšetření per rektum společně s evaluací stavu análního svěrače.
Míra sestupu pánevních orgánů je posouzena v gynekologické poloze při maximálním Valsalvově manévru. Pokud se pacientka domnívá, že míra sestupu v gynekologické poloze neodpovídá stupni sestupu, který běžně pozoruje, lze hodnocení opakovat po vertikalizaci pacientky. V klinické praxi se pro hodnocení míry sestupu používá celá řada klasifikačních systémů. Nejpřesnější a nejlépe reprodukovatelný je ICS POP-Q systém. V současné době by se za minimum měl požadovat popis sestup  ICS POP-Q systémem.
Hodnocení postmikčního rezidua (ultrasonograficky) je součástí vyšetření. Při jeho vyšších hodnotách se postaráme o klinické vyloučení obstrukce močových cest. Neexistuje konsensus, zda a jak reponovat prolaps.
Pomocné laboratorní vyšetřovací metody
Vzhledem k nutnosti vyloučit infekci močových cest je nezbytné základní biochemické vyšetření moči (chemicky, sediment, kultivace).

Pomocné zobrazovací vyšetřovací metody
a) Za mandatorní vyšetření před terapeutickou intervencí je třeba považovat základní pánevní sonografii cílenou k vyloučení jiné patologie a zejména k zobrazení močového měchýře a uretry v dynamickém 2D „B módu“. Zaměřujeme se zde na zhodnocení klidového postavení orgánů a jejich mobility při změně intra-abdominálního tlaku (kašel, Valsalvův manévr, atp.)
b) Ve vybraných případech je vhodné využití zobrazení pomocí 1,5-3 T MRI.
Závěr a pracovní diagnóza
Před zahájením jakékoli terapeutické intervence je potřebné stanovení pracovní diagnózy.

Fakultativní vyšetření - Urodynamika
V případě diagnostických rozpaků je možno doplnit urodynamické vyšetření.
Fakultativní vyšetření - Cystoskopie
Ve vybraných případech diagnostických nejasností včetně hematurie či klinického anebo laboratorního podezření na jinou patologii močových cest – zejména na malignitu – je indikována cystoskopie či uretrocystoskopie, která může být provedena na pracovišti gynekologickém či urologickém.

NOVINKY

Česká urogynekologie 2019

Ve dnech 4.– 5. prosince se koná již 28. ročník celostátní konference Česká urogynekologie, jejímž pořadatelem je Urogynekologická společnost ČR. Proběhne zde workshop na aktuální téma a celostátní konference s mezinárodní účastí. Pro více informací navštivte

https://www.congressprague.cz/kongresy/urogyn2019.html

Česká urogynekologie 2019

European Urogynaecological Association

Sledujte webové stránky spřátelené European Urogynaecological Association (EUGA), kde je možné se registrovat na říjnovou konferenci či posílat příspěvky. Více na
https://www.eugacongress.org

European Urogynaecological Association

State of the Art

Ve dnech 13.-14.6.2019 se koná konference State of the Art v urogynekologii a rekonstrukční pánevní chirurgii ve Zlíně. Více informací na http://statezlin.cz/

State of the Art

Sponzoři